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centrematisse@gmail.com
Tel: 04 93 62 11 42

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Les docteurs BSTANDIG & GALAND-PORTIER reçoivent uniquement sur rendez-vous.

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Chère Madame, cher Monsieur,

Vous avez pris un rendez vous de consultation dans notre centre.
Afin de préparer votre dossier nous vous demandons de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.
Pensez à apporter tous les examens biologiques et radiologiques déjà faits ainsi que d’éventuels comptes rendus opératoires.
S’il existe des antécédents médicaux notables les carnets de santé peuvent être utiles.

Nous sommes situés au 24 rue de Flirey à Nice, maison jaune, deuxième étage.
Un parking est à votre disposition au sein du centre médical.

N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions supplémentaires et pensez à annuler le RDV si vous ne pouvez pas venir.
Au plaisir de vous rencontrer prochainement.

*=information obligatoire
Nom de Madame *
Prenom(s) de Madame *
Date de Naissance de Madame *
Lieu de Naissance de Madame
Profession de Madame *
Nom du Médecin traitant de Mme
Ville du Médecin traitant de Mme
Gynécologue traitant de Madame
Ville du Gynécologue traitant de Madame
Tel portable de Madame *
Nom de Monsieur *
Prénom de Monsieur *
Date de naissance de Monsieur *
Lieu de naissance de Monsieur
Profession de Monsieur *
Médecin traitant de Monsieur
Ville du Médecin traitant de Monsieur
Tel portable de Monsieur *
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TEL FIXE MR ET MME
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